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 ご予約の内容について
 来院目的
歯・歯ぐきが痛い 虫歯がある
歯肉が腫れた 詰め物がとれた
入れ歯を入れたい インプラント治療を受けたい
歯並びを治したい 歯を白くしたい
アゴが痛い 口の粘膜異常
その他の口腔外科治療 歯の清掃をしてほしい
口臭が気になる 検診をしたい
その他(
 今の状態
痛くない
少し痛い
我慢できないほど痛い
 歯の治療について
特に気にならない 怖い
 アレルギー・特異体質
ない ある(
 薬に対する副作用
ない ある(
 治療に際しての希望
痛いところだけ治したい
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 治療費
保険の範囲内で
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 来院希望日時
本日より3営業日後以降
のみ指定出来ます。
※土曜日の予約可能時間
にご注意ください。
第一希望日 
第二希望日 
第三希望日 
  特になし
※水曜日、日曜日、祝日は、休診日となっております。
診療時間はこちらをご覧ください。
来院希望日時に
関する注意事項
注意事項
このお申込みでご希望日時が確定するわけではございません。
来院希望日が"特になし"の場合でも必ず「注意事項に同意」にチェックを入れ、
予約を完了してください。

予約完了後、当院からの返信メールをお待ちください。
予約希望日までに、当院からの返信が無い場合は、
お手数ですがお電話にてご連絡をお願いいたします。

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